Laporan Kasus

Laporan Kasus Waham

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Berikut adalah contoh asuhan keperawatan:laporan kasus waham. Silahkan baca juga asuhan keperawatan: laporan pendahuluan waham sebagai rujukan.

I.    IDENTITAS

1.    Identitas Klien

Inisial : Tn.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal pengkajian : 14-02-2008
Umur 31 Tahun
Alamat : Jln. Blok 3 RT 16/03 Karang Sambung. Kelurahan Arjawinangun – Cirebon
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Menjahit pakaian
RM No. : 008563
Sumber data : Keluarga Klien dan Klien

2.    Identitas Penaggung Jawab

Nama : Nn. A
Umur : 20
Pendidikan :  Perguruan tinggi
Pekerjaan :  Mahasiswa
Hubungan :  Adik kandung

II. ALASAN MASUK

Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang, bicara ngaco, ketawa sendiri, bicara sendiri, curiga pada orang lain, susah tidur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

  1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya
Tidak2. Pengobatan sebelumnyaBerhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil3.

Perilaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan V
Kekerasan dalam kelg
Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 :

Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon, Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat hingga sekarang di bawa ke RSJ Bandung.

Masalah keperawatan :

Regimen terapeutik inefektif

  1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya
Tidak

Masalah keperawatan    :

tidak ada

  1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
    Klien ingin menikah dengan seorang wanita namun ditolak oleh keluarganya karena alasan ekonomi kemudian ditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di Arab, ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.

Masalah keperawatan :
– Koping individu tidak efektif
– Harga diri rendah
– Isolasi sosial

ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LES PRIVAT UNTUK WILAYAH BANDUNG

IV. FISIK

  1. Tanda Vital    : TD =    110/70 mmhg N =  80 x/mnt  S = 37,5Co   P = 22x/m
    2. ukur        : TB =    165cm    BB = 61 Kg
    3. Keluhan fisik : Tidak

Pemeriksaan Fisik Persistem

  • Sistem Kardiovaskuler    :
    Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyi jantung regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik.
  • Sistem Pernapasan        :
    Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, nafas regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri, perkusi resonan diseluruh area paru.
  • Sistem Pencernaan        :
    Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, lembut, bising usus 10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.
  • Sistem Urinaria        :
    Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih.
  • Sistem Persyarafan        :
    baik, compos mentis, E4, V5, M6
    Tes fungsi serebral
    Status mental
    Orientasi     : orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien dapat menyebutkan kembali nama perawat.
    Memori    : Klien dapat menyebutkan jam/waktu bangun, menyebutkan jam/waktu makan.
    Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.
    Nervus cranial
    N I (Olfaktorius)    :
    fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.
    N II (Optikus)        :
    Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak 30 cm
    N III, IV, VI        :
    Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral, atas dan bawah. Pupil isokor diameter 3mm dan bereaksi pada cahaya.
    N V (trigeminus)    :
    klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)
    N VII (Fascialis)    :
    Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)
    N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):
    Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”, refleks menelan baik.
    N XI (Assesorius)    :
    Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)
    NXII (hipoglosus)    :
    Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.
  • Sistem Musculoskeletal    :
    Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis, tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:
5 5
5 5

  • Sistem Integumen        :
    Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.
  • Sistem Endokrin        :
    Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid
    Jelaskan            : Tidak ada keluhan

 

Masalah Keperawatan    : Tidak ada

 V. PSIKOSOSIAL

  1.  GenogramJelaskan        : Klien hidup bersama dengan kedua orangtua dan satu orang adik perempuan, ayah klien mengatakan interaksi di dalam rumah baik namun klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit, klien dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan dalam keluarga, tidak ada keluarga yang pernah sakit jiwa.
  2. Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif
  3. Konsep diri
    a. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian tubuh yang dibenci klien)
    b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur 31 tahun dan menyukai jenis kelamin Wanita, posisi dalam keluarga merupakan anak 4 dari 5 bersaudara
    c. peran diri : Klien belum menikah, bekerja sebagai tukang jahit
    d. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasa cukup umur untuk menikah, klien berharap menjadi memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes.
    e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa hal ini meningkat setelah klien ditolak menikah. Klien mengatakan malu belum menikah pada hal usia sudah 31 tahun.

Masalah keperawatan    : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

  • Hubungan sosial
    a.  Orang yang berarti    : Keluarga klien (Ayah, Ibu, Kakak dan Adik)
    b.  Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya. Di RSJ Bandung klien mengikuti aktivitas kelompok dan kegiatan lainnya, klien banyak bicara tentang berbagai hal, namun sering mengatakan cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam secara berulang-ulang. Klien tampak mendominasi kegiatan, klien mau berjoget dan mengikuti terapi musik.
    c.  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan selama di rumah klien merupakan tipe pendiam sehingga jarang bicara jika ada masalah, hingga kadang bicara sendiri dan tertawa sendiri.

 

        Masalah Keperawatan    : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan proses pikir : Waham

  • Spiritual
    a. Nilai dan keyakinan  : Klien beragama Islam
    b. Kegiatan ibadah       : Selama di RSJ klien mengaku  shalat kecuali jika air tidak mengalir.

 

          Masalah keperawatan    : tidak ada masalah

VI.    STATUS MENTAL

  1. PenampilanTidak rapi
    Penggunaan pakaian tdk sesuai
    Cara berpakaian seperti biasanya

    Jelaskan: Pada saat berinteraksi, klien berpakaian rapi sesuai dengan seragam ruangan, tidak terbalik. Rambut klien rapi (klimis). Cara berpakaian klien adalah bajunya dikeluarkan. Penampilan rapi dan bersih dari ujung rambut sampai ujung kaki.

    Masalah keperawatan    : Tidak ada masalah

  2. PembicaraanCepat
    Keras
    Gagap
    Tidak mampu memulai pembicaraan
    Apatis
    Lambat
    Membisu
    Inkoheren

    Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klien lantang, mendominasi pembicaraan, selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam. Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klien mengatakan mempunyai realasi disana. Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasannya karena sudah percaya.

    Masalah keperawatan    : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
    Gangguan proses pikir : waham kebesaran

  3. Aktifitas motorik
    Lesu
    Tegang
    Gelisah
    Agitasi
    Tik
    Grimase
    Tremor
    Konvulsif

Jelaskan: Tidak ada kelainan pada aktivitas motorik klien

Masalah keperawatan : Tidak ada

  • Alam Perasaan
    Sedih
    Khawatir
    Ketakutan
    Putus asa
    Gembira berlebihan
    Jelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannya sangat senang karena ada perawat yang memperhatikan kesehatannya.
    Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
  • Afek
    Datar
    Tumpul
    Labil
    Tidak Sesuai
    Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yang kuat      untuk bereaksi terhadap rangsangan.
    Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
  • Interaksi selama wawancara
    Bermusuhan
    Tidak kooperatif
    Mudah tersinggung
    Kontak mata kurang
    Defensif
    Curiga

 

Jelaskan : Kontak mata klien baik, klien kooperatif dalam berinteraksi,
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

  • Persepsi
    Pendengaran
    Pengecapan
    Penglihatan
    Penghiduan
    Perabaan
    Jelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika suara itu muncul
      Masalah keperawatan : Perubahan Persepsi sensori : halusinasi
    Risiko tinggi perilaku kekerasan
  • Proses pikir
    Sirkumtasial
    Tangensial
    Pengulangan pembicaraan
    Flight of ideas
    Blocking
    Kehilangan asosiasi
    Jelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam
    Masalah keperawatan    : Gangguan proses pikir : waham kebesaran
  • Isi pikir
    Fobia
    Hipokondria
    Obsesi
    Depersonalisasi
    Ide yang terkait
    Pikiran magis

 

Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Siar fikir
Curiga
Nihilistik
Sisip fikir
Kontrol fikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinya merupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil boxs. Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsung menjadi bos.
Masalah keperawatan    : Gangguan proses pikir : waham kebesaran.

  • Tingkat kesadaran
    Bingung
    Sedasi
    Stupor
    Disorientasi waktu
    Disorientasi org
    Disorientasi tempat

 

Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya mengenai jam, klien dapat mengerjakan jadwal kegiatan sesuai waktunya, klien dapat mengenali perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

  • Memori
    G3 daya ingat jangka panjang
    G3 daya ingat jangka pendek
    G3 daya ingat saat ini
    Konfabulasi
    Jelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangka pendek misal kegiatan waktu pagi dan kontrak yang telah disepakati oleh perawat-klien, klien dapat mengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaan di rumah.
    Masalah keperawatan: tidak ada
  • Tingkat konsentrasi dan berhitung
    Mudah beralih
    Tidak mampu berkonsentrasi
    Tidak mampu berhitung sederhana
    Jelaskan : klien mampu berhitung dan berkonsentrasi
    Masalah keperawatan    : Tidak ada masalah
  • Kemampuan penilaian
    Gangguan ringan
    Gangguan bermakna
    Jelaskan: Klien mampu menilai kemampuan diri sendiri
    Masalah keperawatan: tidak ada masalah
  • Daya tilik diri
    Mengingkari penyakit yang diderita
    Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
    Jelaskan: Klien menyadari penyakit yang diderita
    Masalah keperawatan    : tidak ada